食物アレルギーの誤食&ひやりはっと事例アンケート調査
「平成26年度消費生活の安定及び向上に向けた県民提案事業」
この調査は、千葉県からの委託を受けてNPO法人千葉アレルギーネットワークが行うものです。ご記入いただきました事例は、冊子（無料配布）作成のための資料として活用し、冊子の内容はインターネット上でも公開させていただく予定です。これにより、誤食事故が減り、食物アレルギーの患者さんの理解や安全確保に貢献できると期待しております。
ぜひ、多くの方にご協力いただきますようよろしくお願いいたします。集めました事例の中から、よくある事例、注意したほうが良い事例をピックアップしてイラスト入りで分かりやすい冊子を作成予定です。
＊事例が複数ある場合はお手数ですが再度フォームにご入力ください。
アンケートフォーム
⇩
https://docs.google.com/forms/d/12inIPzuU78TOpfKbFmIEiOfIEtILnxr9M6ZoVYYv1Ng/viewform
◎アンケートフォームにサーバーのセキュリティーの関係で入れない方は以下の内容をメールで送っていただいても結構です。紙で回答することも出来ますのでその際には郵送先の住所をご連絡ください。
問い合わせ先： 070-5019-7492（きりや）
「食物アレルギーの誤食＆ひやりはっと事例アンケート調査」（コピペして使ってください）
記入年月日 年 月 日
１．誤食時の年齢・性別： 歳 男・女
2．アレルゲン： 卵・乳・小麦・そば・ピーナッツ・えび・かに
その他( ）
3．誤食を起こした時や起こしそうになった時のことをご記入ください。
＊何歳の時、どこで、どういう時に、何を食べて（食べそうになって）どうなった（どう防げた）。
周りに誰がいて、どのように対処し、症状はじんましんや咳など範囲や重症度など詳しくご記入ください。
4．この誤食事故を防ぐためにどのようなことが考えられますか？
差支えのない範囲でご回答ください（無記入でも結構です。詳しい内容をお伺いしたいときに個人情報は使わせていただきます。）
お名前
住所
連絡先（電話番号・携帯番号・メールアドレスなど）
